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    看病打包結算 新支付方式能否為醫保改革開出新藥方?

    來源:工人日報      時間:2019-06-25 08:47   瀏覽量:7494

    現行醫保付費方式難止過度醫療,明年30個城市看病按“病”打包結算

    新支付方式能否為醫保改革開出“新藥方”?

    醫保新支付方式來了!近日,國家醫保局確定了按疾病診斷相關分組付費(以下簡稱DRG)國家試點城市。除西藏外,各省均有1市試點,覆蓋全國。2020年模擬運行該付費方式,2021年啟動實際付費。

    自2011年開始,DRG先后在北京市6家醫院試點。如今,試點即將在全國推開,但此前一家試點醫院的副主任醫師告訴記者,8年來DRG仍然停留在“測算”階段,而且使用該付費模式后,醫院多例手術“賠錢”。

    既然如此,新的醫保支付為何要選擇DRG?它的推行會給患者帶來哪些變化?對于醫院而言,DRG意味著什么?近日,《工人日報》記者就此進行了采訪調查。

    按“病”付費,不再按項目付費

    DRG到底是什么?在這種新型醫保支付模式中,住院病人根據病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗(成本)程度以及合并癥、并發癥、年齡、住院轉歸等因素,分為若干的疾病診斷相關組。以組為單位打包確定價格、收費、醫保支付標準。

    以闌尾炎疾病為例,以往患者醫保就醫,要先付掛號費,然后支付檢查費,血常規一項多少錢、拍片一項多少錢,一項項收費。而DRG則是將闌尾炎相關的各種診療費用打包、定價,以此作為醫保支付的標準。

    通俗地講,相比于我國現行的按項目付費支付模式,DRG以病為結算單位。每一類疾病從開始治療到結束,大概花多少錢,會有較為科學的計算機制。

    “DRG其實就是生產醫療服務的機制。”從按項目付費到DRG,在清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏看來,這是醫療服務生產機制的變化和進步。“它并非只是一個計算方法,而是徹底的醫療服務生產機制轉型。”

    在不少專家看來,DRG付費是一項系統性工程。它需要醫學、醫保、藥品等各類專家制定分組規范,數據來源于各試點城市醫保經辦機構和醫療機構前三年基本數據。

    這對各試點城市的醫保、醫療機構提出了很高的要求。而此次試點的30座城市里,除北京、金華等地此前有過相關探索經驗,不少城市需要從零開始。

    盡管試點存在一定難度,但作為目前國際上廣泛應用、比較先進的醫療保險付費方式,不少醫保專家向記者表示,DGR的推行已“箭在弦上”。

    “救命錢”要花得更明白

    醫療保險基金是老百姓的“救命錢”。醫保基金收支增長的變化趨勢,使得通過支付方式改革來控制醫療費用成為醫保改革的必然選擇。

    在此次發布的《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》中,國家醫保局也明確表示,在開展DRG試點的同時,要進一步完善醫保總額預算管理制度。

    據中國勞動和社會保障科學研究院醫保室主任王宗凡介紹,當前,人口老齡化、疾病慢性化、過度醫療、醫保目錄范圍擴大等帶來的醫療費用快速增長,給醫保基金帶來支付壓力。同時,由于經濟下行、企業負擔較重,導致醫保籌資能力很難延續以前快速增長的趨勢。

    根據2018年醫療保障事業發展統計快報,全年基本醫療保險基金總收入21090億元,總支出超17607億元。其中,全年職工基本醫療保險基金收入增長8.7%,而基金支出則增長了11.5%。

    面對醫保基金的收支壓力,控制醫療費用不合理增長成為醫保基金管理的關鍵詞。

    復旦大學醫院管理研究所副所長羅力表示,目前醫保按項目付費,有些醫院和醫生會進行防衛性醫療。還有些醫院為了創收,讓病人多檢查、多吃藥,造成病人和醫保支出加大。

    而在DRG模式中,醫院給患者開出的檢查、藥品會成為醫院的成本,因此其在給病人看病時就會“精打細算”。中山大學教授、南方保險研究院院長申曙光告訴記者,DRG是跟醫保總額預付相結合的一種方式。

    從當前一些城市的探索情況來看,DRG結算對醫保而言起到了控費的作用,對醫保的信息化管理、醫生的診療規范化也起到了一定的推動作用。

    未來讓更多醫院參與充分競爭

    “試點8年、測算8年,但目前還沒開始實施。”在北京DRG試點某醫院一位副主任醫師看來,DRG的實行仍有難度,主要是“沒有明白人”。

    該醫師表示,診療過程中有很多動態因素,物價、醫療技術、患者個體情況等對診療成本都可能造成的影響。“比如同樣一種病的手術,一臺花費2500元,另一臺花費2900元,不考慮具體情況直接加權將這臺手術定為2700元,這明顯不科學。DRG實施要求很高,頂層設計一定要做好。”

    通過此前對多地試點的分析,楊燕綏表示,推行DRG付費,需要更多醫院參與進來,這樣才能充分競爭,結余留用,并有利于真正實現分級診療。

    記者了解到,目前,廣西柳州就是我國DRG付費模式覆蓋范圍最廣的城市之一。截至去年6月,該市73家定點醫療機構,600多個組點推行了DRG模式。結果顯示,柳州醫保基金運行平穩,定點醫療機構普遍盈余,醫療費用下降趨勢明顯,職工基本醫療保險個人負擔也從2016年的24.82%,降至2017年的21.34%。

    “DRG付費試點多年,但都是小范圍的。此次DRG付費國家試點是首次較大規模的探索。但任何一種支付方式都不是萬能的,不可能解決所有問題。”申曙光強調,未來DRG制度要有“自我更新”的機制,“試點一開始,制度或多或少會有不合理的地方,要能不斷調整和完善。”(記者 李丹青)

    【責任編輯:歐陽雪】
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